Dans le cadre du parcours de santé des personnes âgées, les professionnels libéraux jouent un rôle central. Ces acteurs de proximité forment la première ligne d’accompagnement, en apportant des soins personnalisés et adaptés aux besoins spécifiques des patients.
Ces professionnels incluent un large éventail de métier : médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, pharmaciens, pédicure podologues, orthophonistes, etc.
Leurs missions sont multiples et vont au delà de la simple prise en charge clinique :
- Accompagnement médical et paramédical :
Les professionnels libéraux interviennent pour diagnostiquer, traiter et accompagner les personnes âgées dans leur quotidien. Leur rôle est de garantir une prise en charge de qualité, à domicile ou en cabinet.
- Préservation de l’autonomie :
Grâce à leurs interventions régulières (rééducation, soins, conseils), ces professionnels contribuent à maintenir ou à améliorer l’autonomie des patients, retardant ainsi le recours aux structures d’hébergement.
- Coordination avec les autres acteurs :
En tant que membres de la première ligne, ils jouent un rôle essentiel dans la transmission d’informations aux autres acteurs du parcours (médecins coordinateurs, équipes hospitalières, DAC, etc.).
- Éducation thérapeutique et prévention :
Les professionnels libéraux sensibilisent les patients et leurs aidants sur la gestion des maladies chroniques, les mesures de prévention (chutes, dénutrition, etc.), et l’importance de suivre correctement les traitements.
La plupart des professionnels libéraux sont regroupés à travers une Communauté Pluriprofessionnelle Territoriale de Santé (CPTS).
Les SSIAD sont des structures spécialisées dans la prise en charge des soins à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie. Ils interviennent sur prescription médicale pour réaliser des soins d’hygiène, de prévention et techniques, tout en contribuant à préserver l’autonomie des patients.
Les SSIAD travaillent en collaboration avec les professionnels libéraux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes) et d’autres structures comme l’HAD, pour offrir une prise en charge globale et coordonnée.
Les SSIAD interviennent pour :
- Réaliser des soins d’hygiène et de confort (toilettes, soins de prévention des escarres).
- Assurer des soins infirmiers techniques si nécessaire.
- Participer à l’éducation des patients et de leurs familles pour garantir le maintien à domicile dans des conditions optimales.
Les SSIAD jouent un rôle clé dans :
- La coordination des soins avec les autres professionnels de santé (médecins, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes).
- La prévention des hospitalisations en évitant l’aggravation des pathologies.
Le soutien aux aidants familiaux en soulageant leur charge quotidienne.
L’HAD est une alternative à l’hospitalisation classique, permettant de délivrer des soins complexes au domicile des patients tout en maintenant un haut niveau de sécurité et de qualité. Elle s’adresse notamment aux personnes âgées nécessitant une prise en charge technique ou multidisciplinaire, tout en privilégiant le confort du domicile.
L’HAD a diverses missions :
- Soins techniques :
Perfusions (antibiotiques, chimiothérapie, nutrition).
Suivi des pansements complexes ou des escarres graves.
Assistance respiratoire ou soins pour pathologies chroniques.
- Soins palliatifs :
Accompagnement des patients en fin de vie, en collaboration avec les équipes de soins palliatifs.
- Coordination des soins :
Travail avec le médecin traitant, les infirmiers libéraux, et d’autres professionnels de santé pour garantir une prise en charge fluide et adaptée.
Conditions d’accès :
- Prescription médicale obligatoire.
- Indication pour des soins complexes nécessitant une prise en charge hospitalière.
Accord préalable avec la structure d’HAD pour évaluer la faisabilité au domicile.
Le Service Autonomie à Domicile est une nouvelle organisation des services à domicile mise en place dans le cadre de la réforme de l’aide à domicile portée par la loi de financement de la sécurité sociale 2022. Il vise à regrouper dans une structure unique les interventions des Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile (SAAD) et Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), voire à terme les équipes spécialisées Alzheimer.
Objectifs du SAD
- Offrir un accompagnement global et coordonné (soins + aide à la vie quotidienne).
- Garantir plus de lisibilité pour les usagers et les familles.
- Améliorer la qualité des services grâce à une évaluation des besoins plus intégrée.
- Permettre une meilleure adaptation à l’évolution de la dépendance (allers-retours facilités entre soins et accompagnement).
Missions
Le SAD intervient pour :
- Les actes de la vie quotidienne : aide au lever, à la toilette, à l’alimentation, à l’entretien du logement…
- Les soins de base : pansements, prises de médicaments, surveillance…
- Le suivi de la perte d’autonomie et l’ajustement des interventions.
- La coordination avec les professionnels de santé et les aidants.
- La prévention de l’isolement et du risque de réhospitalisation.
Pour qui ?
- Personnes âgées en perte d’autonomie vivant à domicile.
- Personnes en situation de handicap.
- Personnes nécessitant un soutien temporaire après une hospitalisation.
Fonctionnement
Le SAD devient l’interlocuteur unique de la personne aidée, ce qui simplifie les démarches :
- Il établit un plan d’accompagnement personnalisé.
- Il mobilise des équipes pluridisciplinaires (infirmiers, aides à domicile, aides-soignants…).
- Il peut intervenir 7j/7 selon les besoins.
Financement
- Les soins sont pris en charge par l’Assurance Maladie.
- L’aide à domicile peut être cofinancée par l’APA, la PCH, ou des aides sociales des caisses de retraite.
- Certains SAD sont habilités à l’aide sociale départementale.
Déploiement
Les SAD se mettent en place progressivement sur les territoires via des expérimentations et appels à candidatures. En Martinique, le déploiement est en cours et la liste sera disponible quand celui sera fait.
Bilans gériatriques spécialisés
Services hospitaliers